Bel bij spoed: (Team Groen) 06 – 14 27 25 50 (Team Paars) 06 – 19 64 10 20 Welkom bij Verloskundigenpraktijk Liva! Direct aanmelden Inventarisatielijst geschiktheid woning voor thuisbevalling Step 1 of 5 20% Persoonlijke gegevensIn te vullen door consulente/client tijdens huisbezoek in zwangerschapNaam Client* First Meisjes achternaam BSN nummer Geboortedatum* E-mailadres* Adres* Street Address City ZIP / Postal Code Formulier ingevuld door:* First Last Organisatie woningType woning* Eengezinswoning Benedenwoning gelijkvloers Flatwoning (zie volgende vraag) Bovenwoning gelijkvloers Bovenwoning meerdere verdiepingen Indien flatwoning, welke verdieping woont client?Op welke verdieping in huis wil de client bevallen?*Het advies van de verloskundige is om zo laag mogelijk in huis te bevallen. BG 1e verdieping 2e verdieping Details woningIs er een trap aanwezig naar de voordeur toe?* Nee Ja, enkele trap Ja, dubbele trap Trap aanwezig binnenshuis?* Nee Ja, Normale trap Ja, wenteltrap Ja, steile/smalle trap Lift aanwezig?* Nee Ja, standaard afmeting (1,05 m x 2,05 m) Ja andere afmeting, zie volgende vraag. Afmetingen lift in metersWerkende deurbel aanwezig* Ja Nee Naambordje aanwezig?* Ja Nee Nummerbord leesbaar?* Ja Nee Bereikbaarheid hulpdienstenHuis bereikbaar voor verloskundige en kraamzorg?* Ja Nee Indien nee, waarom niet?Huis bereikbaar voor ambulance?* Ja Nee Indien nee, op hoeveel meter is het huis te naderen door ambulance? (schatting)Kan brandcard naar binnen worden gereden?* Ja Nee Is het huis bereikbaar voor brandweer?*Ja betekent dat er een deur of groot raam open kan op bevalverdieping Ja Nee Ben je van plan om in een bevalbad te bevallen?* Ja Nee Indien ja; is er ruimte om rondom het bad te bewegen?* Ja Nee Indien ja; is er een bed naast of in de buurt van het bad?* Ja Nee Overige aanvullingenBedankt voor het invullen! De verloskundige zal samen met de cliënte met behulp van deze lijst beoordelen of een thuisbevalling mogelijk is. Eventueel doet zij een aanvullend huisbezoek. Δ This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.
