Bel bij spoed: (Team Groen) 06 – 14 27 25 50 (Team Paars) 06 – 19 64 10 20 Welkom bijVerloskundigenpraktijk Liva! Direct aanmelden Inventarisatielijst geschiktheid woning voor thuisbevalling Stap 1 van 4 25% Persoonlijke gegevensIn te vullen door consulente/client tijdens huisbezoek in zwangerschapNaam Client* Voornaam Meisjes achternaam BSN nummer Geboortedatum* E-mailadres* Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Formulier ingevuld door:* Voornaam Achternaam Organisatie woningType woning* Eengezinswoning Benedenwoning gelijkvloers Flatwoning (zie volgende vraag) Bovenwoning gelijkvloers Bovenwoning meerdere verdiepingen Indien flatwoning, welke verdieping woont client?Op welke verdieping in huis wil de client bevallen?*Het advies van de verloskundige is om zo laag mogelijk in huis te bevallen. BG 1e verdieping 2e verdieping Details woningIs er een trap aanwezig naar de voordeur toe?* Nee Ja, enkele trap Ja, dubbele trap Trap aanwezig binnenshuis?* Nee Ja, Normale trap Ja, wenteltrap Ja, steile/smalle trap Lift aanwezig?* Nee Ja, standaard afmeting (1,05 m x 2,05 m) Ja andere afmeting, zie volgende vraag. Afmetingen lift in metersWerkende deurbel aanwezig* Ja Nee Naambordje aanwezig?* Ja Nee Nummerbord leesbaar?* Ja Nee Bereikbaarheid hulpdienstenHuis bereikbaar voor verloskundige en kraamzorg?* Ja Nee Indien nee, waarom niet?Huis bereikbaar voor ambulance?* Ja Nee Indien nee, op hoeveel meter is het huis te naderen door ambulance? (schatting)Kan brandcard naar binnen worden gereden?* Ja Nee Is het huis bereikbaar voor brandweer?*Ja betekent dat er een deur of groot raam open kan op bevalverdieping Ja Nee Overige aanvullingenBedankt voor het invullen! De verloskundige zal samen met de cliënte met behulp van deze lijst beoordelen of een thuisbevalling mogelijk is. Eventueel doet zij een aanvullend huisbezoek. Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken.
